Zorgverzekeraars starten controles op samenloop Zvw en Wlz vanaf 1 april 2018

1 februari 2018

Zorgverzekeraars Nederland informeert in een brief over de uniforme controles waar zorgverzekeraars vanaf 1 april 2018 mee gaan starten. Dit omdat er in het verleden declaraties naar de zorgverzekeraar werden gestuurd die voor het zorgkantoor bestemd waren. Het is al langer wettelijk verplicht om hierop te controleren, maar pas met ingang van dit jaar is dit ook mogelijk.

Het bericht van Zorgverzekeraars Nederland luidt als volgt:

Beste zorgverlener,

Zorgverzekeraars gaan vanaf 1 april aanstaande controleren of declaraties voor verleende zorg (met behandeldatum van 1 april 2018 of later) altijd op de goede plaats worden ingediend.

Declaraties voor uw cliënten die gebruik maken van zorg op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz) dienen namelijk niet bij de zorgverzekeraar, maar bij het zorgkantoor te worden ingediend. Zorgverzekeraars hebben de wettelijke plicht hierop te controleren, maar konden dat tot nu toe niet goed doen omdat de relevante informatie niet digitaal kon worden uitgewisseld. Met ingang van dit jaar kan dat wel. Mogelijk gaan zorgverzekeraars en/of zorgkantoren u daarover de komende periode benaderen. Met deze brief geven wij u alvast de belangrijkste informatie.

Twee situaties
Een declaratie wordt onterecht gedeclareerd bij de zorgverzekeraar als:
1. Wijkverpleging of eerstelijnsverblijf (elv) wordt gedeclareerd voor een cliënt met ‘verblijf en behandeling’ in een Wlz-instelling;
2. Wijkverpleging of eerstelijnsverblijf (elv) wordt gedeclareerd voor elke cliënt met een Wlz-indicatie.

Wat betekent situatie 1 voor u?
Vanaf 1 april 2018 dient u declaraties voor cliënten die in een Wlz-instelling verblijven en daar behandeling krijgen niet bij de zorgverzekeraar, maar bij de Wlz-instelling in te dienen. Voor deze cliënten is de Wlz-instelling verantwoordelijk voor het regelen van de benodigde zorg. Als u de declaratie ten onrechte toch bij de zorgverzekeraar indient, zal deze worden afgewezen en ontvangt u een bericht met retourcode 8983. Dit betekent dat de declaratie geen Zvw-zorg betreft. U wordt verzocht deze declaratie in te dienen bij de Wlz-instelling waar uw cliënt verblijft. Uw cliënt of de zorgverzekeraar kan aangeven om welke Wlz-instelling het gaat.

Wat betekent situatie 2 voor u?
In de periode 1 april tot 1 juli 2018 gaan zorgverzekeraars signaleren of er voor cliënten wijkverpleging of ELV is gedeclareerd in dezelfde periode dat deze cliënten een geldige Wlz-indicatie hebben. U wordt door de zorgverzekeraar geïnformeerd als de declaratie ten onrechte is ingediend. Deze zorg moet namelijk worden vergoed uit de Wlz. Het doel van het signaleren is dat u de zorglevering vanuit de Zvw wordt beëindigd en de zorglevering vanuit de Wlz wordt gestart. U wordt verzocht om dit samen met uw cliënt en het betrokken zorgkantoor te organiseren. Dit betekent ook dat de cliënt geïnformeerd wordt over de aan het CAK te betalen eigen bijdrage.

Na de signaleringsperiode wijzen zorgverzekeraars de declaraties wijkverpleging of ELV af voor alle cliënten met een Wlz-indicatie. Deze declaraties worden dan niet (meer) uitbetaald door de zorgverzekeraar.

Wat kunt u verder zelf doen?
Zorgverzekeraars (en zorgkantoren) zullen bij het afwijzen van declaraties u zoveel mogelijk helpen dit op te lossen. Om het afwijzen van declaraties te voorkomen, adviseren wij u om – als u vermoedt dat daarvan sprake zou kunnen zijn – uw cliënt te vragen of deze in een Wlz-instelling ‘verblijf met behandeling’ ontvangt.

Vragen of behoefte aan meer informatie?
Wij hechten aan een zorgvuldige invoering van de nieuwe werkwijze. Vandaar dat wij u op voorhand voorzien van deze informatie. Wij kunnen ons echter voorstellen dat deze brief nog vragen bij u oproept, of dat u behoefte heeft aan toelichting. In dat geval kunt u zich wenden tot de zorgverzekeraar waar u regulier contact mee heeft.

Terug